تبلیغات
بیمارستان منتصریه مشهد - دیالیز صفاقی
تاریخ : 1391/05/21 | 02:30 ق.ظ | نویسنده : بارزان جماران

از اواخر سال ۱۹۷۰ دیالیز صفاقى به عنوان درمانى انعطاف پذیر و مناسب، درمان انتخابى بسیارى از بیماران شد. این روش به علت خاصیت مداوم و پیوسته باعث مى شود بیمار وضعیت بیوشیمى و حجم مایعات ثابتى داشته باشد و همین ماهیت انعطاف پذیر، آن را براى بسیارى از بیماران قابل قبول کرده است.

 

نمایی از پرده صفاق ( رنگ آبی )

فیزیولچى دیالیز صفاقى

پردهٔ صفاق (پریتونیوم PeriToneum)، پرده اى است با سطحى حدود ۲ مترمربع که حفرهٔ شکمى را مى پوشاند. این پرده از دو لایهٔ احشائى و جدارى تشکیل شده است. حفرهٔ صفاق، فضاى موجود بین پردهٔ صفاق احشائى و جدارى را مى گویند. در حالت عادى حفرهٔ صفاق داراى ۱۰۰ ۵۰ میلى متر مایع براى خاصیت لغزندگى است ولى در طى دیالیز صفاقى مى تواند محلول فیزیولوژیک یا مایع دیالیز را در خود جا داده و تا حدود ۴۰ مترمربع افزایش سطح یابد.

پردهٔ صفاق یک غشاء نیمه تراوا است. تبادل آب و املاح بین عروق ریز پردهٔ صفاق و مایع دیالیز موجود در حفرهٔ صفاق با روش انتشار و اسمز انجام مى شود، به نحوى این غشاء براى آب و ذرات کوچک تراوا است و براى مولکول هاى درشت تراوائى کمترى دارد. در نتیجه آب و بسیارى از یون هاى محلول در آب از طریق سوراخ ها و شکاف هاى غشاء صفاق عبور مى کنند ولى مولکول هاى درشت گلبول هاى خون و پروتئین ها قادر به عبور از این شکاف نیستند.

اهداف و موارد استفادهٔ دیالیز صفاقى

اهداف دیالیز صفاقی، کمک به دفع مواد سمى و مواد زائد متابولیک و کمک به برگشت تعادل طبیعى مایعات و الکترولیت هاى بدن است. در مبتلایان به نارسائى کلیه که قادر به تحمل همودیالیز یا پیوند کلیه نیستند، در بیمارانى که نسبت به تغییرات سریع مایعات الکترولیت ها حساس هستند یا بیمارانى که مبتلا به دیابت یا بیمارى قلبى عروقى هستند و دسترسى عروقى در آنها مشکل است، بیمارانى که به هر علتى نمى توان در آنان از هپارین سیستمیک استفاده کرد، دیالیز صفاقى بسیار مؤثرتر است.

دسترسى به صفاق

کلید موفقیتدیالیز صفاقى خوب، دسترسى دائمى و مطمئن به حفرهٔ صفاق است.

با وجود اینکه عفونت هاى مرتبط با کاتتر (لوله) کاهش یافته ولى هنوز این عفونت ها مهمترین عامل شکست این روش و سوق دادن بیماران به همودیالیز است بنابراین استفاده از لوله (کاتتر) خوب و روش اصولى و بهداشتى گذاشتن این کاتتر بسیار ضرورى است.

بهترین کاتتر، کاتترى است که بیشترین جریان ورودى و خروجى مایع را با کمترین احتمال عفونت داشته باشد. انواع مختلف کاتتر (سوند) وجود دارد. پرمصرف ترین این لوله ها (سوندها) کاتترهاى مقاوم و انحنادار در عین حال نرم و انعطاف پذیر تنکاف Tenckaff هستند که از جنس لاستیک سیلیکونى است. گذاشتن این سوند (کاتتر) در موارد حاد و اورژانس ممکن است در اتاق بیمار و در موارد مزمن در اتاق عمل و تحت بیهوشى عمومى انجام گیرد. عده اى معتقد هستند بى حسى موضعى و نخاعى در بیهوشى عمومى ترجیح دارد چون احتمال تهوع و استفراغ پس از بى هوشى و احتمال فشار به حفرهٔ شکم و سوند کمتر است.

محل ورود این لوله ۵ ۳ سانتى متر پائین تر از ناف یا ۳ ۱ سانتى متر فوقانى خط سفید که ناف را به پوبیس وصل مى نماید در ناحیهٔ میان تنه اى است.

مراقبت پس از عمل

بعد از کار گذاشتن کاتتر صفاقی، دورهٔ وقفهٔ کاتتر یعنى زمان لازم براى التیام زخم حدود ۱۵ ۱۰ روز را باید لحاظ کرد. در صورت نیاز بیمار به دیالیز، بهتر است با استفاده از شالدون ژوگولار (گردنی) همودیالیز شود یا در وضعیت خوابیده به پشت و طاقباز و حجم کم دیالیز صفاقى شود تا فشار کمى وارد شود و از نشت محلول دیالیز جلوگیرى شود.

بعد از یک هفته پانسمان محل برداشته مى شود و بیمار مى تواند حمام کند. تا ۶ هفته وسایل سنگین بلند نکند. بعد از کامل شدن فرآیند التیام، مراقبت هاى این ناحیه نظیر تمیز نگه داشتن و پانسمان کردن مرتب است و براى پیشگیرى از وارد شدن ضربه و کشیدگى محل خروج کاتتر، کاتتر را با چسب به پوست خود ثابت کند. از عطسه و سرفه کردن بر روى اتصالات خوددارى کند.

تکنیک ها و انواع دیالیز صفاقى

دو روش عمده در دیالیز صفاقى وجود دارد:

۱. دیالیز صفاقى سرپائى مداوم (Continuous ambulatory peritoneal dialysis CAPD)

۲. دیالیز صفاقى خودکار (Automated peritoneal dialysis APD)

۱. دیالیز صفاقى سرپائى مداوم: در طول روز انجام مى شود و دستى است. به وسیلهٔ خود بیمار یا یکى از افراد خانواده که آموزش دیده انجام مى شود. مایع دیالیز از کیسه هاى پلاستیکى به کمک جاذبهٔ زمین به وسیلهٔ کاتتر به داخل حفرهٔ صفاق وارد مى شود. ۵ ۳ ساعت در حفرهٔ صفاق باقى مى ماند و سپس پیچ کاتتر باز شده و کیسهٔ خالى آویزان مى شود و مایع از حفرهٔ صفاق تخلیه مى شود و مایع دیالیز جدید وارد مى شود. معمولاً ۵ ۴ تعویض در طول روز مثلاً هنگام صبحانه، ناهار، شام و آخرین بار هنگام خواب انجام مى شود. هر تعویض ۳۰ ۲۰ دقیقه طول مى کشد. CAPD براى افرادى که تعادل صفاقى پائین تا متوسط دارند مناسب است چون زمان بیشترى مایع در حفرهٔ صفاقى باقى مى ماند و فرصت بیشترى براى تبادل دارند.

۲. دیالیز صفاقى خودکار: این روش هم به جهت پزشکى و هم نحوهٔ زندگى برترى هاى براى بیماران دارد. در این روش یک ماشین به طور اتوماتیک حجم، مدت زمان باقى ماندن مایع در حفرهٔ صفاق و طول درمان را تنظیم مى کند. اغلب در خانه هنگام خواب انجام مى شود ولى ممکن است در بیمارستان و مرکز دیالیز نیز انجام گیرد. مدت زمان و دفعات دیالیز را به راحتى در این روش مى توان افزایش داد، بدون اینکه در زندگى بیمار اختلالى ایجاد کند. حجم مایع دیالیز بیشترى در حفرهٔ صفاق مى توان وارد کرد. چون بیمار در حال دراز کشیده به پشت است، فشار شکمى کاهش مى یابد. کاهش فشار شکمى در این روش مى تواند باعث افزایش اشتهاء این بیماران شود. همچنین دراین روش احتمال نشت مایع از محل کاتتر (Exit site)، ایجاد فتق و درد پشت نیز کاهش مى یابد. این روش در افرادى که تعادل صفاقى بالا دارند (High Transporter) و به سرعت تبادلات مواد از پردهٔ صفاق آنان صورت مى گیرد، مناسب است.

APD براى افرادى که در طول روز مى خواهند آزاد باشند، مانند افرادى که شاغل یا در حال تحصیل هستند مناسب تر است. همچنین این روش براى کسانى که خودشان قادر به انجام دیالیز صفاقى نیستند و به کمک دیگران نیاز دارند مانند بچه ها و افراد سالخورده مناسب تر است. چون فرد مراقبت کننده، شب قبل از خواب ایشان را به دستگاه وصل مى کند و صبح نیز آنان را از دستگاه جدا مى کند.

عوارض دیالیز صفاقى

به دو دستهٔ عمده تقسیم مى شوند:

۱. عوارض عفونى

۲. عوارض غیرعفونى

عوارض عفونى خود به دو دسته تقسیم مى شوند:

۱. پریتونیت

۲. عفونت محل خروج کاتتر (Exit site) و تونل

پریتونیت: ورم صفاق را مى گویند که در اثر عفونت ایجاد مى شود. این مشکل مهمترین عامل در محدودیت استفاده از دیالیز صفاقى و سوق دادن بیماران به همودیالیز محسوب مى شود و میکروب ها اغلب از خارج و از محل اتصالات وارد صفاق مى شوند. دو علامت مهم آن درد شکم و مایع خروجى کدر است.

همچنین تب (درجهٔ حرارت بالا ۵/۳۷) در ۵۳% بیماران و تهوع و استفراغ در ۳۱% یا یک سوم بیماران دیده مى شود. با مشاهدهٔ این علائم، سریع با واحد دیالیز خود تماس بگیرید چون براى درمان به موقع استفاده از آنتى بیوتیک حیاتى است. در موارد شدید عفونت، خروج لوله ضرورت پیدا مى کند.

عفونت محل خروج کاتتر: با دیدن علائمى مثل خروج چرک از محل، قرمزی، درد و تورم به سرعت به واحد دیالیز خود تماس بگیرید.

براى جلوگیرى از ایجاد عفونت، قبل از انجام دیالیز باید دست ها را با آب و صابون بشوئید.

محل تعویض کیسه ها را تمیز نگه دارید، به اتصالات لوله ها دست نزنید، بر روى اتصالات عطسه و سرفه ننمائید، محل خروج لوله را تمیز نگه دارید و کاتتر را با یک تکه چسب بر روى شکم تثبیت نمائید.

۲. عوارض غیرعفونی: این عوارض مرتبط با فرآیند دیالیز صفاقى است.

الف از دست دادن پروتئین (آلبومین) خون: این پروتئین از خلال غشاء صفاق از خون به داخل مایع دیالیز وارد مى شود. هربار که عمل تخلیه انجام مى شود مقدار کمى پروتئین خون همراه مایع دیالیز از دست مى رود. هنگام ابتلاء به التهاب صفاق (پریتونیت)، میزان پروتئین بیشترى از دست مى رود.

ب سوخت و ساز غیرطبیعى چربی: سطح کلسترول (چربی) خون بیماران تحت درمان با CAPD در مقایسه با بیماران همودیالیزى بالاتر است و علت آن جذب گلوکز (قند) از مایع دیالیز مى باشد.

استفاده از رژیم غذائی، کاهش وزن، ورزش، محدودیت مصرف الکل و مصرف داروهاى پائین آورندهٔ چربى با نظر پزشک توصیه مى شود.

ج عوارض ناشى از افزایش فشار داخل شکمی: وجود یک حجم مایع دیالیز در حفرهٔ صفاق باعث افزایش فشار داخل شکمى مى شود که این فشار هنگام ورزش و سرفه بیشتر نیز مى شود. این وضعیت مى تواند احتمال ایجاد فتق، نشت مایع از محل خروج کاتتر (لوله) را افزایش دهد و باعث درد شانه و پشت و کم اشتهائى شود. درمان فتق، جراحى است. براى نشت مایع باید براى مدت کوتاهى دیالیز صفاقى را قطع کرد تا بافت هاى اطراف محل خروج کاتتر ترمیم شوند. همچنین مى توان براى کاهش فشار شکم از وضعیت خوابیده به پشت درهنگام دیالیز استفاده کرد.

د مشکل در تخلیه: علت آن: ۱. گیر یا پیچ خوردگى در مسیر لوله ها ۲.یبوست ۳. وجود لخته یا فیبرین در مسیر لوله

براى رفع این مسائل، مسیر لوله ها را مجدداً چک کنید، گیره هاى منافذ را باز کنید و ملین (طبق نظر پزشک) مصرف کنید. با وجود دیدن لخته یا مادهٔ سفیدرنگ در مسیر لوله با مرکز دیالیز خود تماس بگیرید چون ممکن است تجویز مادهٔ ضدانعقاد (هپارین) ضرورت داشته باشد.

و وجود خون در مایع خروجی: گاهى علت آن پیاده روى و یا فعالیت هاى ورزشى است. همچنین در زمان قاعدگى خانم ها نیز رنگ مایع خروجى صورتى مى شود. در صورت ادامه یا تشدید خونریزى با مرکز دیالیز خود تماس بگیرید.

تغذیه در بیماران دیالیز صفاقى

از آنجائى که بیماران دیالیزى معمولاً از سوءتغذیه رنج مى برند به این بیماران توصیه مى شود:

”به اندازهٔ کافى غذا بخورند“ فقط باید تغییراتى در رژیم غذائى خود بدهند:

رژیم غذائى پُرپروتئین دیافت کنند چون مقدارى از پروتئین در طى دیالیز دفع مى شود.

محدود کردن نسبى مایعات دریافتى

محدود کردن چربى و نمک مصرفى

خوردن فیبر (میوه و سبزیجات) بیشتر براى کمک به هضم و دفع روده ها

از آنجائى که دیالیز صفاقى به صورت مداوم و همه روزه (برخلاف همودیالیز که سه روز در هفته و هربار چهار ساعت) انجام مى شود، مقدار بیشترى از پتاسیم، مایع و پروتئین اضافه دفع شده بنابراین نیاز شما به محدود کردن مایعات و پتاسیم و تغییرات رژیم غذائى به مراتب کمتر از دیالیز خونى خواهد بود.

مزایاى دیالیز صفاقى

یادگیرى آسان

انجام درمان توسط خودتان در منزل

استفادهٔ شخصى و امکان کنترل درمان

برنامهٔ درمانى قابل انعطاف

محدودیت رژیم غذائى کمتر در مقایسه با همودیالیز

ویزیت منظم در درمانگاه (معمولاً هر ۸ ۴ هفته)

عدم نیاز به سوزن زدن براى درمان

کنترل مناسب فشار خون در مقایسه با همودیالیز

کیفیت زندگى بهتر

معایب دیالیز صفاقى

لزوم انجام ۵ ۳ تعویض در روز

وجود کاتتر دائمى

خطر احتمالى عفونت

نیاز به فضائى در منزل براى نگهدارى و لوازم موردنیاز

اهداف دیالیز صفاقی، کمک به دفع مواد سمى و مواد زائد متابولیک و کمک به برگشت تعادل طبیعى مایعات و الکترولیت هاى بدن است.




طبقه بندی: علمی، دیالیز،
برچسب ها: دیالیز صفاقی، بیمارستان منتصریه مشهد، کاتتر، Tenckaff، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، اهدا عضو،

پیچک